Министру здравоохранения 
Калининградской области 
_____________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_____________________________________
 (дата рождения)
_____________________________________
(серия, № паспорта,
_____________________________________
кем, когда выдан)
проживающего (-ей) по адресу:__________ _____________________________________
_____________________________________,обучающегося (-ейся) в ________________ 
_____________________________________ школа (иное образовательное учреждение)
_____________________________________
мобильный телефон ___________________
домашний телефон ____________________

Заявление

Прошу Вас ходатайствовать перед Министерством здравоохранения Российской Федерации о выделении мне целевого места в ___________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
по специальности ____________________________________________________
                      (наименование специальности)

Даю согласие Оператору персональных данных – Министерству  здравоохранения Калининградской области (местонахождение: Российская Федерация, г. Калининград, ул. Дм. Донского, д.1) на  обработку и хранение моих персональных: фамилия, имя, отчество; дата рождения, данные об образовании, трудовой деятельности, домашний адрес и телефон в документальной форме, данных с целью участия в отборе.

Приложение:

«___» __________ 20__ года                                        _________________
                                                                                                              (подпись)

Согласен:*
_______________________________________________________________________________
(подпись законного представителя)                                                    			(расшифровка подписи)

«_____»__________________________ 20__ года

*Заполняется законными представителями (родителями, усыновителями или попечителем) при подаче заявления лицом, не достигшим 18-летнего возраста.