Министру здравоохранения 
Калининградской области 
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_____________________________________
 (дата рождения)
_____________________________________
(серия, № паспорта, кем, когда выдан)
место жительства _____________________
_____________________________________                                   
школа (иное образовательное учреждение)
_____________________________________
контактный телефон ___________________

Заявление

Прошу Вас предоставить мне целевое направление для получения среднего профессионального образования в ФГАОУ ВПО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта» по специальности ________________________________________________________________.
(наименование специальности)
Даю согласие Оператору персональных данных – Министерству  здравоохранения Калининградской области (местонахождение: Российская Федерация, г. Калининград, ул. Дм. Донского, д.1) на  обработку и хранение моих персональных: фамилия, имя, отчество; дата рождения, данные об образовании, трудовой деятельности, домашний адрес и телефон в документальной форме, данных с целью участия в отборе.

«___» __________ 20__ года                                        _________________                                                                                                                       
                                                                                                              (подпись)