Министру здравоохранения 
Калининградской области 
_____________________________________
от __________________________________
   (фамилия, имя, отчество полностью)
_____________________________________
проживающего (-ей) по адресу: __________
_____________________________________
_____________________________________                                   
обучающегося (-ейся) в ________________
_____________________________________
контактный телефон ___________________

Заявление

Прошу Вас ходатайствовать перед Министерством здравоохранения Российской Федерации о выделении мне целевого места в клинической ___________________________________________________________________
(интернатуре/ординатуре)
___________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
по специальности ____________________________________________________
                                                  (наименование специальности)
Даю согласие Оператору персональных данных – Министерству  здравоохранения Калининградской области (местонахождение: Российская Федерация, г. Калининград, ул. Дм. Донского, д.1) на  обработку и хранение моих персональных: фамилия, имя, отчество; дата рождения, данные об образовании, трудовой деятельности, домашний адрес и телефон в документальной форме, данных с целью участия в отборе.

Приложение:

«___» __________ 20__ года                                        _________________                                                                                                                       
                                                                                                              (подпись)